申請書一覧
被扶養者関係
| 家族を被扶養者として加入させる場合の提出書類 被扶養者異動届提出書類一覧表 |
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| 家族が増えたとき・減ったとき ①健康保険被扶養者（異動）届 |
記入例 | |||
| 被扶養者（異動）届の添付書類 ②被扶養者状況調査書 |
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| 被扶養者（異動）届の添付書類 ③勤務に係る証明書 |
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| 被扶養者（異動）届の添付書類 ④産休・育休期間申出書 |
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| 被扶養者（異動）届の添付書類 ⑤失業給付に係る申立書 |
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| 被扶養者（異動）届の添付書類 ⑥自営業申告書 |
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| 被扶養者（異動）届の添付書類 ⑦生計維持に係る申立書 |
資格・保険証関係
| 氏名に変更があったとき 健康保険被保険者氏名変更届 |
記入例 | |||
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| 住所に変更があったとき 健康保険被保険者住所変更届 |
記入例 | |||
| 資格に関する証明書がほしいとき 資格証明書発行願 |
記入例 | |||
| 退職後も引き続き当組合の被保険者になるとき 健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 |
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| 退職後も引き続き当組合の被保険者で、家族に増減があるとき 健康保険任意継続被扶養者（異動）届 |
記入例 | |||
| 任意継続被保険者の資格を喪失するとき 任意継続被保険者資格喪失申出書(兼保険料還付請求書) |
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| 保険証を紛失し、退職時に返却できないとき 健康保険被保険者証・資格確認書滅失届 |
記入例 | |||
| 資格確認書の交付を希望するとき 資格確認書（再）交付申請書 |
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| 資格情報のお知らせの再交付を希望するとき 資格情報のお知らせ再交付申請書 |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除したいとき マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
保険給付関係
| 子どもが生まれたとき 健康保険被保険者/家族出産育児一時金請求書 |
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| 子どもを生むために仕事を休んだとき 健康保険出産手当金支給申請書 |
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| 病気やけがで会社を休んだとき 健康保険傷病手当金支給申請書 |
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| 病気やけがで会社を休み、傷病手当金の申請をするとき 同意書 |
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| 死亡したとき 健康保険被保険者/家族埋葬料（費）支給申請書 |
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| 医療費が高額になるとき ※当組合は自動払いの為、申請の必要はありません。 |
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| 医療費が高額になるとき（限度額適用認定証） 健康保険限度額適用認定申請書 |
記入例 | |||
| 医療費が高額になるとき（限度額適用・標準負担額減額認定証） 健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書 |
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| マイナ保険証等を持たずに治療を受けたとき（立て替え払い） 健康保険被保険者/家族療養費支給申請書(立て替え払い用) |
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| マイナ保険証等を持たずに治療を受けたとき（装具用） 健康保険被保険者/家族療養費支給申請書（装具用） |
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| マイナ保険証等を持たずに治療を受けたとき（治療用眼鏡） 健康保険被保険者/家族療養費支給申請書（治療用眼鏡） |
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| 海外で治療を受けたとき 海外療養費支給申請書 |
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| 海外で治療を受けたとき（医科） （海外用）診療内容明細書（医科） |
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| 海外で治療を受けたとき（歯科） （海外用）診療内容明細書（歯科） |
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| 海外で治療を受け、海外療養費の申請をするとき （海外用）調査に関する同意書 |
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| はり・きゅうを受けたとき 健康保険被保険者・家族療養費支給申請書(はり・きゅう用) |
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| はり・きゅうを受けたとき 医師の同意書（はり・きゅう用） |
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| あんま・マッサージを受けたとき 健康保険被保険者・家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） |
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| あんま・マッサージを受けたとき 医師の同意書（あんま・マッサージ用） |
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| はり・きゅう・あんまで往療を受けたとき 往療状況確認書 |
